調(diào)查組最終形成的事件通報(bào)認(rèn)定，并未發(fā)現(xiàn)有過(guò)期批次疫苗入庫(kù)和接種，真實(shí)的原因是屬接種證登記錯(cuò)誤。商洛接種機(jī)構(gòu)的問(wèn)題并非孤案。界面新聞發(fā)現(xiàn)，西安、榆林等多地又相繼爆出“過(guò)期疫苗”事件。多起“登記錯(cuò)誤”，指向接種機(jī)構(gòu)人員緊缺等深層次原因。
圖片來(lái)源：視覺(jué)中國(guó)一款疫苗檢測(cè)軟件讓陜西商洛數(shù)以百計(jì)年輕家長(zhǎng)開(kāi)始對(duì)疫苗安全性擔(dān)憂——按照這款查詢軟件顯示的信息，“疫苗接種事件晚于疫苗軟件查詢的有效期”。
隨著事件的持續(xù)發(fā)酵，國(guó)家衛(wèi)健委調(diào)查組8月5日晚赴商洛調(diào)查。國(guó)務(wù)院總理批示商洛疫苗事件后，陜西成立了由一名省委常委、常務(wù)副省長(zhǎng)為組長(zhǎng)工作組，對(duì)此全面開(kāi)展核查。
8月9日調(diào)查組最終形成的事件通報(bào)認(rèn)定，并未發(fā)現(xiàn)有過(guò)期批次疫苗入庫(kù)和接種，真實(shí)的原因是屬接種證登記錯(cuò)誤。
商洛接種機(jī)構(gòu)的問(wèn)題并非孤案。界面新聞發(fā)現(xiàn)，西安、榆林等多地又相繼爆出“過(guò)期疫苗”事件。多起“登記錯(cuò)誤”，指向接種機(jī)構(gòu)人員緊缺等諸多深層次原因。
商洛首爆疑似“過(guò)期疫苗”
商洛“疫苗事件”的爆發(fā)，源于一份被涂改的疫苗接種記錄。
一位朋友將阿里健康近期推出的疫苗查詢軟件“碼上放心”推薦給劉源（化名）時(shí)，他無(wú)意中將自己小孩接種疫苗批號(hào)鍵入軟件發(fā)現(xiàn)，批次疫苗的有效期在接種時(shí)間之前?！斑^(guò)期疫苗？”他頓時(shí)生疑。
已對(duì)疫苗安全有所忌憚的劉源，將其小孩所有接種疫苗的批號(hào)逐個(gè)查詢發(fā)現(xiàn)，2018年3月上旬接種的用于預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的“麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗”（批號(hào)201601013），有效期為2017年7月14日?！氨葘?duì)接種2018年3月上旬的接種時(shí)間，超過(guò)保質(zhì)期近半年?！彼f(shuō)。
他查詢的另外一支可同時(shí)預(yù)防百日咳、白喉和破傷風(fēng)的百白破疫苗，批號(hào)為20150916，查詢顯示有效期為2017年9月16日，但是接種時(shí)間為2018年4月。
上述疫苗接種地點(diǎn)是商洛市婦幼保健院，于是8月3日下午，劉源帶著疫苗預(yù)防接種證（俗稱“疫苗本”）到此問(wèn)詢。
商洛市婦幼醫(yī)院。攝影：李俊明商洛市婦幼保健院一名負(fù)責(zé)疫苗接種登記的工作人員對(duì)劉源說(shuō)：“不是疫苗過(guò)期了，而是當(dāng)時(shí)書(shū)寫(xiě)疫苗本的接種時(shí)間與批號(hào)有誤。”這名工作人員還拿出了對(duì)應(yīng)批次疫苗的出入庫(kù)記錄給劉源看。
之后，劉源小孩疫苗本的“接種記錄（二）”被這名工作人員涂改。劉源提供的疫苗本顯示，乙腦減毒活疫苗的疫苗批號(hào)被商洛市婦幼保健院這名工作人員涂改為“201512A134-1”；兩次接種A群流腦疫苗的接種時(shí)間均被涂改；而其中一支疫苗批號(hào)被圖改為“201702012-1”；麻腮風(fēng)疫苗一欄除了疫苗批號(hào)被圖改為“201703024”，生產(chǎn)廠家也被涂改為“北京”。
商洛市婦幼保健院這名工作人員隨后寫(xiě)了一張證明：“于（與）家長(zhǎng)溝通，并看了一類疫苗領(lǐng)取出入庫(kù)原始本，經(jīng)家長(zhǎng)同意，改動(dòng)。”
然而當(dāng)晚，針對(duì)一篇在百度、天天快報(bào)上的帖子——《疫苗兇猛！陜西商洛發(fā)現(xiàn)多例兒童接種過(guò)期疫苗，人數(shù)還在增加》迅速在陜西傳開(kāi)。幾個(gè)小時(shí)后，商洛市政府官網(wǎng)發(fā)布消息稱，商洛市成立了由食藥監(jiān)局牽頭、公安等6個(gè)部門部門參與的調(diào)查組，對(duì)網(wǎng)民反映的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查。
商洛市委宣傳部一位不愿具名的工作人員對(duì)界面新聞?dòng)浾叻Q：“官方8月5日凌晨2時(shí)發(fā)布的《商洛市關(guān)于網(wǎng)民反映兒童接種疫苗問(wèn)題調(diào)查處置工作情況續(xù)報(bào)》遠(yuǎn)不能打消家長(zhǎng)的疑慮?！边@份通報(bào)的核心內(nèi)容是：網(wǎng)絡(luò)反映的乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗，現(xiàn)已確證為有效期內(nèi)疫苗，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有接種疫苗批號(hào)信息登記錯(cuò)誤現(xiàn)象。
在商洛一家酒店，一位商洛家長(zhǎng)向界面新聞?dòng)浾哒故镜膬和呙绫窘臃N記錄中，批號(hào)為“20141262”的甲肝解毒活疫苗接種時(shí)間為2018年3月29日，疫苗查詢軟件顯示，其有限期是2016年12月8日。“如果疫苗軟件查詢無(wú)誤，那意味著這支疫苗給我家孩子注射時(shí)已過(guò)期2年了?！?/p>
除此之外，另一位家長(zhǎng)提供的疫苗本上登記中，2018年6月6日接種的一支批號(hào)為“201608027”的百白破疫苗，通過(guò)疫苗軟件查詢?cè)撘呙缦鄳?yīng)批號(hào)，顯示的為“人用狂犬病疫苗”?！安恢勒l(shuí)能給我一個(gè)解釋?！彼f(shuō)。
8月6日，界面新聞?dòng)浾咴谏搪瀹?dāng)?shù)丶议L(zhǎng)展示的手機(jī)微信頁(yè)面上注意到，一個(gè)500人的商洛微信家長(zhǎng)群里，至少有上百位家長(zhǎng)稱，查詢發(fā)現(xiàn)孩子疑似打了過(guò)期疫苗。
另一個(gè)更早時(shí)候成立的超過(guò)300人的商洛家長(zhǎng)群里，多數(shù)家長(zhǎng)都稱，自家小孩注射的疫苗“接種期晚于軟件顯示的有效期”。
那是否阿里健康推出的“碼上放心”未能顯示準(zhǔn)確的有效期？
對(duì)此，界面新聞?dòng)浾咭约议L(zhǎng)的身份，多次用不同的手機(jī)號(hào)碼電話咨詢阿里健康旗下“碼上放心”的客服，對(duì)方均稱，阿里健康與國(guó)內(nèi)各大疫苗生產(chǎn)廠家建立了合作，“碼上放心”查詢出的生產(chǎn)日期均為廠家提供的生產(chǎn)日期。
界面新聞?dòng)浾吡私獾?，截至目前，還有為數(shù)不少的家長(zhǎng)對(duì)疫苗的安全性表示擔(dān)憂。對(duì)此，疫苗專家陶黎納稱：“即便接種了過(guò)期疫苗，建議不要去補(bǔ)種。目前除了乙肝疫苗之外，其他疫苗還沒(méi)有好方法檢測(cè)是否產(chǎn)生了抗體?！?/p>
西安等地亦現(xiàn)疑似“過(guò)期疫苗”
隨著商洛疫苗事件的傳播，陜西更多地方陸續(xù)曝出類似“接種期晚于軟件顯示的有效期”的情況。
陜西省神木市一位家長(zhǎng)告訴界面新聞，她的孩子注射了一支卡介疫苗，疫苗查詢軟件顯示該疫苗的有效期為2016年8月17日，但該疫苗的接種時(shí)間是在2016年9月4日。
西安的一名家長(zhǎng)也遇到類似情形。她在西安市碑林區(qū)友誼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為孩子接種的一支甲肝疫苗，接種時(shí)間比疫苗查詢軟件顯示的有效期晚了50天。而更大面積的類似情況，發(fā)生在西安市長(zhǎng)安區(qū)。
界面新聞收到數(shù)十份西安長(zhǎng)安區(qū)家長(zhǎng)提供的“接種期在軟件顯示的有效期之后”的疫苗注射情況，這些家長(zhǎng)注射上述疫苗的地點(diǎn)都在西安長(zhǎng)安強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院。
與發(fā)生在商洛的疫苗情況類似，數(shù)十名家長(zhǎng)手中疫苗本上的疫苗“接種期在軟件顯示有效期之后”。
此外，記者獲取的在長(zhǎng)安強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院接種的一例二類疫苗（屬收費(fèi)疫苗）——五聯(lián)疫苗，也出現(xiàn)“軟件顯示接種時(shí)間在有效期之后”的情況。
對(duì)此，強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院隨即也做出解釋。界面新聞?dòng)浾攉@取的強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院的聲明稱：“強(qiáng)森接種點(diǎn)是郭杜衛(wèi)生院下設(shè)機(jī)構(gòu)，是‘義務(wù)接種點(diǎn)’”，“針對(duì)部分家長(zhǎng)過(guò)期疫苗質(zhì)疑，我們接待查證，屬于原接種醫(yī)生手誤造成。
強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院隸屬于陜西強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)療集團(tuán)股份有限公司，后者由6名法人股東持股。強(qiáng)森社區(qū)醫(yī)院官網(wǎng)信息顯示，“強(qiáng)森醫(yī)療是中國(guó)領(lǐng)先的社區(qū)醫(yī)療連鎖品牌，致力于打造國(guó)內(nèi)首個(gè)家庭責(zé)任醫(yī)療組織?！逼涔倬W(wǎng)統(tǒng)計(jì)顯示，強(qiáng)森醫(yī)療目前在陜西布局了23家醫(yī)院，并在成都和重慶布局累計(jì)超過(guò)10家。
“登記錯(cuò)誤”背后
2018年8月9日凌晨，陜西省商洛疫苗事件工作組發(fā)布了《關(guān)于網(wǎng)傳商洛市多例兒童接種疑似過(guò)期疫苗事件調(diào)查情況的通報(bào)》（以下簡(jiǎn)稱《通報(bào)》）。《通報(bào)》稱，“核查12種疫苗71批次32616劑次，未發(fā)現(xiàn)有過(guò)期批次疫苗入庫(kù)現(xiàn)象和過(guò)期疫苗接種現(xiàn)象”。
對(duì)于為何出現(xiàn)疑似過(guò)期疫苗？這份《通報(bào)》稱，“百白破疫苗、麻腮風(fēng)疫苗流腦A+C結(jié)合疫苗乙腦減毒活疫苗和A群流腦多糖疫苗等網(wǎng)絡(luò)反映的疫苗問(wèn)題，系接種證登記錯(cuò)誤所致”。
商洛市食藥監(jiān)局辦公室主任李丹宏告訴界面新聞?dòng)浾撸骸吧搪迨薪臃N的一類疫苗共18種。疫苗從陜西省采購(gòu)回后，商洛按各縣計(jì)劃分發(fā)到縣一級(jí)，然后至轄區(qū)衛(wèi)生院，最后到接種點(diǎn)，商洛市婦保院也是商州城區(qū)的接種點(diǎn)。從省上采購(gòu)的疫苗都在疾控中心，疫苗采購(gòu)實(shí)行封閉運(yùn)行，由疾控中心一個(gè)單位運(yùn)作。”
攝影：李俊明商洛市疾控中心一位不愿具名負(fù)責(zé)人則道出了疫苗管理的混亂，他對(duì)界面新聞?dòng)浾叻Q：“商洛市疾控中心下發(fā)到區(qū)縣的出庫(kù)記錄，登記得非常詳細(xì)，但’商洛疫苗事件’曝出后，我們調(diào)查發(fā)現(xiàn)，每次疾控中心給接種點(diǎn)發(fā)疫苗時(shí)，他們只是照單抄寫(xiě)批號(hào)?！?/p>
而商洛市委一位內(nèi)部人員給界面新聞?dòng)浾吲e例：“比如陜西省給了商洛市某個(gè)批次的疫苗兩千支，結(jié)果我們統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)批次有五、六千支。這是因?yàn)樾碌呐蔚搅耍臃N人員填寫(xiě)的還是上一批次的批號(hào)，實(shí)際上上一批次早就打完了。”
《通報(bào)》的結(jié)果也對(duì)上述人員的說(shuō)法予以了佐證?！锻▓?bào)》對(duì)“疑似175支乙腦減毒活疫苗過(guò)期出庫(kù)問(wèn)題”額調(diào)查結(jié)果是，將不同批次的疫苗以簡(jiǎn)單同上符號(hào)“、、”予以登記，形成了175支201512A134-1批號(hào)疫苗的出庫(kù)記錄，導(dǎo)致在出入庫(kù)登記記錄中顯示將過(guò)期疫苗發(fā)放至接種門診。
商洛市與疫苗接種監(jiān)管相關(guān)單位的工作人員，都把這種“登記錯(cuò)誤”歸因于人員緊缺。
在2017年出臺(tái)的《陜西省疫苗流通和預(yù)防接種管理實(shí)施辦法》（陜政辦發(fā)〔2017〕14號(hào)）規(guī)定，“接種單位應(yīng)具有經(jīng)過(guò)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織的預(yù)防接種專業(yè)培訓(xùn)并考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士或者鄉(xiāng)村醫(yī)生。”
商洛市委上述內(nèi)部人員告訴界面新聞?dòng)浾撸骸吧搪迨杏?108個(gè)村子，截止本次商洛疫苗事件發(fā)時(shí)，接種工作人員僅有1325個(gè)?！?/p>
陜西省商洛疫苗事件工作組的《通報(bào)》也提及商洛疫苗接種“人員不足，工作量大，對(duì)接種人員教育、培訓(xùn)不到位”等問(wèn)題。
界面新聞?dòng)浾卟樵儼l(fā)現(xiàn)，《陜西省疫苗流通和預(yù)防接種管理實(shí)施辦法》明確提及“陜西省人民政府食品藥品監(jiān)管部門會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生行政部門，建立全省疫苗追溯信息系統(tǒng)，加強(qiáng)疫苗生產(chǎn)、流通和使用全過(guò)程追溯管理?！辈ⅰ叭鐚?shí)記錄疫苗的流通、使用信息等，實(shí)現(xiàn)疫苗最小包裝單位的生產(chǎn)、儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用全過(guò)程可追溯。
而在陜西疫苗生產(chǎn)到接種中，相關(guān)監(jiān)督責(zé)任非常明晰：
縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生計(jì)生行政部門“記錄疫苗的品種、生產(chǎn)企業(yè)、最小包裝單位的識(shí)別信息、有效期、接種時(shí)間、接種人員、受種者等內(nèi)容，同時(shí)錄入預(yù)防接種信息管理系統(tǒng)。接種記錄保存時(shí)間按照國(guó)家規(guī)定執(zhí)行。”
省級(jí)、市級(jí)和縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)“應(yīng)將疫苗接種數(shù)據(jù)，并逐級(jí)報(bào)送至國(guó)家免疫規(guī)劃信息管理系統(tǒng)?！?/p>
食品藥品監(jiān)管部門“應(yīng)當(dāng)依照藥品管理的有關(guān)法律法規(guī)，對(duì)疫苗在儲(chǔ)存、運(yùn)輸、供應(yīng)、銷售、分發(fā)和使用等環(huán)節(jié)中的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)向同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政主管部門通報(bào)?！?/p>
但本次由于國(guó)家衛(wèi)健衛(wèi)督辦出臺(tái)的《通報(bào)》稱商洛市疫苗管理中，疫苗出入庫(kù)管理登記不規(guī)范，三個(gè)接種點(diǎn)均存在入庫(kù)疫苗批次混登現(xiàn)象，未嚴(yán)格執(zhí)行一苗一批次一登記“日清月結(jié)”的規(guī)定。
另外，接種流程也不規(guī)范。《通報(bào)》稱三個(gè)接種點(diǎn)均未按照“先接種，后上證上卡”的流程操作。為圖省事，自行制作疫苗批次卡，不及時(shí)更新，造成信息登記錯(cuò)誤。此外，接種門診的布局均不合理，空間狹小，人員不足，工作量大，預(yù)防接種管理信息化程度低。
《通報(bào)》還提出商洛對(duì)接種人員教育、培訓(xùn)不到位，存在隨意登記疫苗的批號(hào)、擅自變換操作流程的現(xiàn)，監(jiān)督不到位等原因。并嚴(yán)肅追究商洛市政府責(zé)任，責(zé)成商洛市政府向省政府作出深刻書(shū)面檢查。
